Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 214

Форма

| | (Число, месяц (прописью), год)
В |
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Прошу снять с регистрационного учета

(Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

Адрес

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Регистрационный номер страхователя |

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета*
| Вручить / | | Направить по почте / | | направить в форме электронного документа (при
направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя |

Подпись работника многофункционального центра** | | ( | | )
| | | расшифровка |

МП ** подписи
		
* Нужное отметить
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе