Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 214

Форма

| | (Число, месяц (прописью), год)
В |
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Сведения о заявителе

1. | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода) |
Адрес электронной почты |

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа |

серия | | номер |
кем и когда выдан |
дата и место рождения |

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер |

4.3. Дата государственной регистрации |
| (Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа |
5.2. Наименование органа, выдавшего документ |
5.3. Номер документа |

5.4. Дата выдачи документа |
| (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа |
| (Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

N | | от | | | | 20 | | г.
| | | (число и месяц) | | |

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

| | | | | г.
(число, | | месяц, | | год) |

8. Основной вид деятельности |

Код по ОКВЭД2 |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода) |

10. Код по ОКДП |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН |
| (Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации |
| (Номер счета)
в |
| (Наименование кредитной организации)
БИК |

13. Регистрационный номер страхователя * |

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с

| заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/
| изменением места жительства

уведомления о регистрации в качестве страхователя **

| вручить / | | направить по почте / | | направить в форме электронного документа (при
направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя |

Подпись работника многофункционального центра** | | ( | | )
| | | расшифровка |

МП ** подписи
		
* Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.