Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению
компенсации расходов, связанных
с переездом из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним
местностей, лицам, являющимся
получателями страховых пенсий
и (или) пенсий по государственному
пенсионному обеспечению, и членам
их семей, находящимся на их иждивении

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

От |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения |
| (число, месяц, год рождения)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
Данные документа, удостоверяющего личность, |
(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации, |
| (почтовый индекс,
наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Номер телефона | | адрес электронной почты |

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕЕЗДОМ ИЗ РАЙОНОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ МЕСТНОСТЕЙ, ЛИЦАМ, ЯВЛЯЮЩИМСЯ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СТРАХОВЫХ ПЕНСИЙ И (ИЛИ) ПЕНСИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ПЕНСИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ, И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ

В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" ^1 прошу
предоставить |
| (мне, мне и членам моей семьи - указать нужное)
компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям.
Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, по которому я и члены моей семьи были зарегистрированы по месту жительства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:
(должность, наименование и место нахождения организации-работодателя,
дата поступления на работу, дата увольнения)
Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации |
| (число, месяц, год)
Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации |
| (число, месяц, год)

Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе со мной

N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Брачные (родственные) отношения с пенсионером | Дата рождения | СНИЛС | Адрес места жительства на дату подачи заявления | Данные документа, удостоверяющего личность, позволяющего установить возраст, брачные (родственные) отношения
1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
4 | | | | | |
5 | | | | | |

Маршрут моего проезда и проезда членов моей семьи и провоза багажа из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации
(виды транспорта,
станции отправления,
станции назначения)
Настоящим подтверждаю, что в указанный в настоящем заявлении о компенсации срок, определенный датами выезда и приезда:
я не являлся лицом, работающим по трудовому договору, получающим выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и осуществляющим иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации;
мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости проезда и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по последнему месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, для осуществления переезда из районов Крайнего Севера или приравненных к ним местностей.
Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений предупрежден(а).

" | | " | | 20 | | г. | | |
| | | | | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)

Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой лицевой счет N |
| в |
(наименование и иные реквизиты кредитной организации)

Сведения о представителе пенсионера (при наличии) |
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения |
| (число, месяц, год рождения)
Адрес места жительства |
| (почтовый индекс,
наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)
Данные документа, удостоверяющего личность представителя, |
(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя, |
(наименование, серия и номер документа (при наличии), кем выдан документ, дата его выдачи)

К заявлению прилагаю:
документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною расходы на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому месту жительства

N п/п | Наименование проездного (перевозочного) документа | Маршрут проезда и провоза багажа | Вид транспорта | Стоимость проезда и провоза багажа (рублей)

иные документы (копии документов)

N п/п | Наименование документа | Серия, номер (при наличии) | Наименование организации, выдавшей документ

Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | | на адрес электронной почты
| | | (адрес электронной почты пенсионера (представителя) (нужное подчеркнуть)
| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
| | | (абонентский номер пенсионера (представителя) (нужное подчеркнуть)

Для идентификации личности пенсионера при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения пенсионера получать указанную информацию посредством телефонной связи):
| | | вариант 1: ответ на секретный вопрос * (сделать отметку в нужном квадрате при выборе
| | | указанного варианта):

| | | девичья фамилия матери | | | | любимое блюдо
| | | кличка домашнего питомца | | | | Ваш любимый писатель
| | | номер школы, которую Вы закончили | | | |
(указать ответ на секретный вопрос)

| | | вариант 2: секретный код* |
| | | | (указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

" | | " | | 20 | | г. | | |
| | | | | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | Подпись специалиста территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
регистрационный номер заявления | дата приема заявления и документов |
| | (число, месяц, год) | | | (расшифровка подписи) |

---------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гр. |
| (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления и документов | Подпись специалиста территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
| | (число, месяц, год) | | | (расшифровка подписи) |
		
^1 Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 16, ст. 551; Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст. 3413; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 160; 2004, N 35, ст. 3607; 2013, N 21, ст. 2692, N 27, ст. 3477; 2014, N 14, ст. 1542, 1547; N 30, ст. 4232; 2015, N 1, ст. 72; 2017, N 43, ст. 6227; 2018, N 11, ст. 1591.
* Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении (не более 20 символов)