Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к приказу Министерства
Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока
от 2 апреля 2015 г. N 42
(в ред. Приказов Минвостокразвития РФ от 24.01.2017 N 16,
от 25.05.2017 N 132, от 09.04.2019 N 58)

Форма

ЗАЯВКА НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОГЛАШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

(наименование территории опережающего социально-экономического развития)

Прошу управляющую компанию | | заключить с
| (наименование управляющей компании) |
(полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
соглашение об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития
| .
(наименование территории опережающего социально-экономического развития) |

Информация об инвесторе и характеристики проекта:

Заявитель (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) |
Место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя |
ИНН |
ОГРН (для юридических лиц) |
Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) |
Дата регистрации юридического лица/дата выдачи свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя |
Контактное лицо |
Телефон |
Адрес электронной почты |
Площадь запрашиваемого участка (кв. м) |
минимальная длина (м) |
минимальная ширина (м) |
Виды экономической деятельности заявителя на территории опережающего социально-экономического развития в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) |
Класс опасности производства, в том числе пожароопасность |
Необходимая санитарно-защитная зона (м) |
Потребности электроснабжения: |
МВт |
категория надежности |
Потребности теплоснабжения: |
Гкал/час |
Потребности газоснабжения: |
куб. м/год |
куб. м/час |
давление |
Потребности водоснабжения: |
общее (куб. м/сутки) |
питьевая (куб. м/сутки) |
техническая (куб. м/сутки) |
Потребности водоотведения хозяйственно-бытовых стоков (куб. м/сутки) |
Потребности водоотведения ливневых вод (л/сек.) |
Планируемый грузооборот автотранспорта (автомобилей/сутки, грузоподъемность) |
Потребность в ж/д пути (необходимость, грузооборот вагонов/сутки) |
Среднегодовая стоимость основных средств за последние три календарных года |
Количество создаваемых рабочих мест |
Планируемая сумма инвестиций в проект |
Планируемый объем капитальных вложений в течение первых трех лет деятельности в качестве резидента территории опережающего социально-экономического развития |
Источники финансирования проекта заявителем (соотношение собственных и заемных средств) |
Период строительства объектов заявителя |
Дополнительные условия (при наличии) |

Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель | | / |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)