Author: Компания "Референт"

Приложение 1
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
на ежемесячную выплату в связи
с рождением (усыновлением)
второго ребенка

Сведения
к заявлению на ежемесячную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала

1. Сведения о составе семьи:

N п/п | Степень родства | ФИО | СНИЛС^1 | Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Адрес места жительства (пребывания) | Сумма дохода

2. Сведения о доходах, полученных в денежной форме^2:
2.1. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) 		

N п/п

Наименование дохода

Документ, подтверждающий получение дохода

Сумма дохода (руб. коп.)

Период, за который представляется информация
(с - по)

| | ИТОГО: | |

2.2. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) 		

N п/п

Наименование дохода

Документ, подтверждающий получение дохода

Сумма дохода (руб. коп.)

Период, за который представляется информация
(с - по)

| | ИТОГО: | |

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

(указать - предупреждена) | (подпись заявителя)

(дата) | | (подпись заявителя)
		
^1 При отсутствии сведений проводятся работы по регистрации гражданина в системе обязательного пенсионного страхования.
^2 Сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1.