Author: Компания "Референт"

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
		
1. Статус 		
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/
мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения лица, получившего сертификат 		
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
		
4. Серия и номер сертификата 		
5. Сертификат выдан 		
(кем и когда выдан)

		
6. Документ, удостоверяющий личность 		
(наименование, серия и номер документа)

		
		
(кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства 		

		

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки 		
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе 		
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя 		
		
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

		
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала от 		 N 		

(дата) | | (подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) 		
зарегистрировано 		
(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) 		
зарегистрировано 		
(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (ФИО специалиста)