Author: Компания "Референт"

Приложение 5
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя 		
		
2. Банк получателя 		
ИНН банка 		
БИК банка 		
КПП банка 		
Корреспондентский счет банка 		
3. Номер банковского счета заявителя 		
4. Сумма к перечислению 		 руб. 		 коп.
5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг
от " | | " | | 20 | | г. N | | ;
товарный или кассовый чеки;
иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости 		
		
(наименование иного документа)
		 руб. 		 коп.
(стоимость товара)
6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида
от " | | " | | 20 | | г. N |
наименование товара, услуги 		
7. Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида 		
		
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида 		
дата рождения: день | | месяц | | год |
СНИЛС ребенка-инвалида 		
9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
от " | | " | | 20 | | г. N |
10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара 		

(дата) | | (подпись заявителя) | | (ФИО заявителя)