Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
гражданство 		,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства 		
		,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		, 

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа (при наличии) |

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		, 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" (далее - дополнительное материальное обеспечение).
Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

| Герой Советского Союза;
| Герой Российской Федерации;
| награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;
| награжден(а) орденом Ленина;
| награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;
| награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;
| награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;
| награжден(а) орденом Славы трех степеней;
| Герой Социалистического Труда;
| Герой Труда Российской Федерации;
| награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней;
| лауреат Ленинской премии;
| лауреат Государственной премии СССР;
| лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);
| награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" трех степеней;
| чемпион Олимпийских игр;
| чемпион Паралимпийских игр;
| чемпион Сурдлимпийских игр.

4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах):
а) оплачиваемую работу:
| не выполняю, | | выполняю;
б) получателем пенсии по линии другого ведомства:
| не являюсь | | являюсь;
в) получателем ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации"^1:
| не являюсь | | являюсь;
г) получателем дополнительного материального обеспечения в соответствии с иными нормативными актами:
| не являюсь | | являюсь;
д) получателем предусмотренной законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР:
| не являюсь | | являюсь;
е) получателем пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой (устанавливаемых) в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей Российской Федерации, государственных должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей, должностей государственной гражданской службы Российской Федерации или должностей муниципальной службы, на оклады за звания действительного члена и члена-корреспондента Российской академии наук, Российской академии медицинских наук, Российской академии сельскохозяйственных наук, Российской академии образования, Российской академии художеств и Российской академии архитектуры и строительных наук:
| не являюсь | | являюсь;
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения дополнительного материального обеспечения;
в) о том, что при получении по вопросам предоставления государственной услуги информации посредством телефонной связи необходимо сообщить сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации данные документа, удостоверяющего личность;
г) 		.
(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
| | | | ;
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты гражданина (его представителя) |
| | | ,
| | (адрес электронной почты) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | гражданина (его представителя) | | .
| | | (абонентский номер) |

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
		
^1 Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1792; 1993, N 17, ст. 606, 607; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 26, ст. 2399; 1999, N 29, ст. 3690; 2000, N 26, ст. 2736; 2001, N 51, ст. 4834; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 15, ст. 1278; 2007, N 10, ст. 1151; N 31, ст. 4011; 2008, N 6, ст. 540; N 52, ст. 6229; 2009, N 19, ст. 2273; N 23, ст. 2755; N 26, ст. 3124; N 29, ст. 3594; N 39, ст. 4533; N 45, ст. 5264, 5266; N 48, ст. 5746; 2010, N 14, ст. 1557; N 27, ст. 3419; N 50, ст. 6596; N 52, ст. 6986; 2011, N 1, ст. 16, 45; N 44, ст. 6319; N 48, ст. 6731; N 49, ст. 7066; N 50, ст. 7364; 2012, N 24, ст. 3083, N 29, ст. 3994; N 48, ст. 6745; N 50, ст. 6954; N 53, ст. 7594; 2013, N 9, ст. 872, N 19, ст. 2329; N 27, ст. 3458, 3466, 3471, 3477; N 48, ст. 6165; 2014, N 11, ст. 1094; N 23, ст. 2928; N 30, ст. 4217; N 52, ст. 7542, 7546; 2015, N 14, ст. 2008, ст. 2009; N 21, ст. 3149; N 48, ст. 6720; 2016, N 1, ст. 29; N 27, ст. 4228; 2017, N 1, ст. 46; N 50, ст. 7562; 2018, N 9, ст. 1436; N 24, ст. 3400; N 31, ст. 4832, 4855; N 45, ст. 6830; N 47, ст. 7130; 2019, N 10, ст. 895; N 27, ст. 3528; N 29, ст. 3848; N 31, ст. 4444).