Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства^1 		
		,
адрес места пребывания^2 		
		,
адрес места фактического проживания^3 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |

Осуществляю с | | уход за |
| (дата) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)
		,
ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы 		,
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

| ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, | | инвалид с детства I группы,
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

| родителем, | | усыновителем,
| опекуном, | | попечителем,
| другим лицом. | |

В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):
а) | | работаю, | | не работаю;
б) | | являюсь, | | не являюсь | получателем ежемесячной выплаты в связи с
| | | | | осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

в) | | являюсь, | | не являюсь | получателем пенсии в соответствии с
| | | | | законодательством Российской Федерации;

г) | | получаю, | | не получаю | пособие по безработице в соответствии с Законом
| | | | | Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"^4;

д) | | обучаюсь, | | не обучаюсь | по очной форме в организации, осуществляющей
| | | | | образовательную деятельность.

2. Представитель
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства^5 		
		,
адрес места пребывания^6 		
		,
адрес места фактического проживания^7 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"^8 (далее - Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;
д) 		
(указывается иное)
		.

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

^1 Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
^2 Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
^3 Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
^4 (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 18, ст. 566; 1992, N 34, ст. 1974; Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 5, ст. 346; 1996, N 17, ст. 1915; 1998, N 30, ст. 3613; 1999, N 18, ст. 2211; N 29, ст. 3696; N 47, ст. 5613; 2000, N 33, ст. 3348; 2001, N 53, ст. 5024; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 160, 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6242; 2009, N 23, ст. 2761; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6441, 6443; 2010, N 30, ст. 3993; N 31, ст. 4196; 2011, N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4296; N 49, ст. 7039; 2012, N 31, ст. 4322; N 53, ст. 7653; 2013, N 8, ст. 717; N 27, ст. 3454, 3477; 2014, N 19, ст. 2321; N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6928; N 52, ст. 7536; 2016, N 1, ст. 8, 14; N 11, ст. 1493; 2017, N 1, ст. 36; N 18, ст. 2666; N 31, ст. 4766, 4784; 2018, N 1, ст. 60, N 11, ст. 1591, N 28, ст. 4154, N 41, ст. 6190, N 51, ст. 7858).
^5 Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
^6 Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
^7 Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
^8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 9, ст. 938; 2015, N 1, ст. 197; 2019, N 10, ст. 951.