Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* 		
		,
адрес места пребывания** 		
		,
адрес места фактического проживания*** 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |

В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих квадратах):
| родителем, | | усыновителем,
| опекуном, | | попечителем.

2. Представитель
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства**** 		
		,
адрес места пребывания***** 		
		,
адрес места фактического проживания****** 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

3. Прошу:
а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) в отношении:
		
(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы)
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы 		,
в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы; 
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;
д) 		
(указывается иное)

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
		
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
**** Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
***** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.