Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* 		
		,
адрес места пребывания** 		
		,
адрес места фактического проживания*** 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

| ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, | | инвалидом с детства I группы.

2. Представитель
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства**** 		
		,
адрес места пребывания***** 		
		,
адрес места фактического проживания****** 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

3. Согласен на осуществление за мной ухода
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
		
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
**** Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
***** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.