Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации предоставления
государственной услуги по выдаче
свидетельства о соответствии транспортного
средства с внесенными в его конструкцию
изменениями требованиям безопасности

(Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
В | |
| (наименование подразделения Госавтоинспекции) |
Я, | | ,
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
прошу выдать свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности на основании разрешения, выданного по заявлению
от " | | " | | 20 | | г. N | | подразделением Госавтоинспекции (наименование |
подразделения)

| СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА |
| (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) |
| Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица | |
| Документ, удостоверяющий личность* | |
| ИНН (для физических лиц при наличии) | |
| Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица | |
| (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
| Тел. | | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА** |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| | | | | | | (серия, номер, когда, кем выдан) |
| Адрес места жительства | |
| (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
| | Телефон | |

| (дата подачи) | (подпись заявителя) | (И.О. Фамилия заявителя) |

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
Разрешение |
Протокол проверки |
Декларация*** |
Иные документы, представленные заявителем |

ПРОВЕРКА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ |
| (дата, время приема) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) |

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ |
| (дата, время принятия решения) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) |

Сведения о транспортном средстве | Заполняется заявителем или из информационных учетов | По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС | |
Тип/категория ТС | |
Цвет | |
Государственные регистрационные знаки | |
Идентификационный номер VIN | |
Кузов (кабина, прицеп) N | |
Шасси (рама) N | |
Модель двигателя | |
Внесенные изменения в конструкцию ТС | |
| соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
| (дата, время принятия решения) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) |

| ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ | ОТКАЗАНО В ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА
| | | (указываются основания для отказа)
| | | (ненужное зачеркнуть)
| (дата, время принятия решения) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) |

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N) |
| (дата, время) | (подпись заявителя в получении) |
Отказ в выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности получил (указываются реквизиты отказа) |
| (дата, время) | (подпись заявителя в получении) |
		
* Данная графа заполняется только для физических лиц.
** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
*** В случае монтажа оборудования для питания двигателя газообразным топливом.