Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства 		
		,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		,
адрес электронной почты 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа (при наличии) |

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату): | | пенсионеру; | | представителю
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

| прошу запросить мое выплатное дело для постановки на учет в территориальном органе ПФР по
новому месту жительства (пребывания, фактического проживания).
4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ. До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

| пенсионеру; | | представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

5. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"^1);
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ;
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии;
з) о необходимости в случае получения социальной пенсии, предусмотренной Федеральным законом 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, через кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 - 5.2, 5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе"^2, предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки пенсий и иных социальных выплат.
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною
| | документов, на адрес электронной почты | | .
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
		
^1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2019, N 14, ст. 1462.
^2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 31, ст. 4423.