Author: Компания "Референт"

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		;
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства 					
		,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа (при наличии) |

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |

Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии 		
(указать вид пенсии)
и оставшуюся неполученной в связи со смертью 		
(указывается фамилия, имя,
		,
отчество (при наличии) умершего пенсионера)
проживавшего(ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес фактического проживания 		
		;
проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства: 		
		,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавшего(ей) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
дата смерти 		; дата и номер актовой записи 		
(число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, |
| | | осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться |
| | | недополученная сумма пенсии) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться |
| | | недополученная сумма пенсии) |

4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п | Наименование документа

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною
| | документов, на адрес электронной почты | | .
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)