Author: Компания "Референт"

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа (при наличии) |

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу прекратить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах)):

| страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
| страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
| страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой
| пенсии;
| страховой пенсии по старости;
| доли страховой пенсии по старости;
| накопительной пенсии;
| пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
| пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
| пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
| пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
| социальной пенсии по старости;
| социальной пенсии по инвалидности;
| социальной пенсии по случаю потери кормильца;
| пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О
| занятости населения в Российской Федерации";
| пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1
| "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
| | (дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. В связи с:
		 
(указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты пенсии)

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною
| | документов, на адрес электронной почты | | .
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)