Author: Компания "Референт"

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии,
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |
Дата рождения |
Место рождения |

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):

| осуществляю с | | , | | | прекратил(а) с | | .

3. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною
| | документов, на адрес электронной почты | | .
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина | Инициалы, фамилия