Author: Компания "Референт"

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |

2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (при наличии):
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий (при наличии) |

3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического проживания, указанному в настоящем заявлении.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в сельской местности путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту нахождения выплатного дела до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере и приравненных к ним местностях в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в сельской местности (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. N 249^1, абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проработавшим не менее 30 календарных лет в сельском хозяйстве, проживающим в сельской местности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2018 г. N 1441^2);
б) 		,
(иное)

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною
| | документов, на адрес электронной почты | | .
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |

6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Инициалы, фамилия
		
^1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 13, ст. 1935; 2017, N 43, ст. 6326.
^2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 50, ст. 7757.