Author: Компания "Референт"

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа (при наличии) |

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда
		
(наименование)
4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
| пенсионеру | | представителю | (сделать отметку в соответствующем квадрате)

| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, |
| | | осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

5. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
| пенсионеру | | представителю | (сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, |
| | | осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

6. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (продление) выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
б) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ (часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение накопительной пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки накопительной пенсии путем зачисления на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки накопительной пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
| | Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною
| | документов, на адрес электронной почты | | .
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
| | передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | на адрес электронной почты |
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | .
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) |

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 6 настоящего заявления ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)