Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 215

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

В 		
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)
2. Адрес

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода) 		
Адрес электронной почты 		
3. Состоит на налоговом учете в
		
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН 		
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в 		
		
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
		
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя 		
Код подчиненности 		

Прошу уведомление о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства*

| вручить/ | | направить по почте/ | | направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя 		
Подпись работника многофункционального центра** | | ( | | )
расшифровка
МП**
Дата 		
		
* Нужное отметить
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе