Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан
в Российской Федерации

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

1. Я, 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Фамилия, которая была при рождении 		,
(фамилия)
СНИЛС 		,
принадлежность к гражданству: 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес фактического проживания 		
		,

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |

Пол: | | муж.; | | жен.;
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель:
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания^1 		
		,
адрес фактического проживания^1 		
		,
юридический адрес организации^1 		
		,
место нахождения организации^1 		
		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

3. Место нахождения выплатного дела 		
(при наличии выплатного дела)
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории
		
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом 		
(дата, N, наименование соответствующего Федерального закона)
5. Прошу направить выплатное дело получателя ежемесячной денежной выплаты в
		
(наименование территориального органа ПФР, которым будет осуществляться ежемесячная денежная выплата)
6. Данные о других членах семьи Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Степень родства
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. | |
8. | |

7. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление ежемесячной денежной выплаты:

Наименование правоустанавливающего документа |
Серия | Номер | Дата выдачи
Кем выдан |

8. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.
В случае получения излишних сумм социальных выплат в связи с несообщением о наступлении вышеуказанных обстоятельств обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных:
- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы"^2 (далее - Закон Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1) (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;
- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1 (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы^3.
- статьями 2 - 6 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"^4 (далее - Федеральный закон от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ) (за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального закона) для Героев Социалистического Труда, Героев Труда Российской Федерации и полных кавалеров ордена Трудовой Славы.
9. Контактный телефон 		;
10. Адрес электронной почты: 		;

11. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

| меня лично | | моего представителя
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

| Через "Личный кабинет" на сайте ПФР | | Через Единый портал государственных и
муниципальных услуг
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

| Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
| на адрес электронной почты |
(указать адрес электронной почты)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
(указать абонентский номер)

12. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным, использовать контрольную информацию^5 (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

| вариант 1: ответ на секретный вопрос^1:
(сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта)

| девичья фамилия матери | | любимое блюдо
| кличка домашнего питомца | | Ваш любимый писатель
| номер школы, которую Вы закончили | |
		,
(указать ответ на секретный вопрос)

| вариант 2: секретный код^1:
		,
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

Дата | Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы
от гр. 		

Регистрационный номер заявления | принял
| Дата приема заявления | Подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы
от гр. 		

Регистрационный номер заявления | принял
| Дата приема заявления | Подпись специалиста

		
^1 Не более 20 символов.
^2 ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 7, ст. 247, Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 23, ст. 2909.
^3 Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 7, ст. 247, Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 23, ст. 2909.
^4 Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 3, ст. 349; 2019, N 23, ст. 2909.
^5 Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставления иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.