Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан
в Российской Федерации

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ С ОДНОГО ОСНОВАНИЯ НА ДРУГОЕ

1. Я, 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Фамилия, которая была при рождении 		,
(фамилия)
СНИЛС 		,
принадлежность к гражданству: 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес фактического проживания 		
		,

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |

Пол: | | муж.; | | жен.;
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель:
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес фактического проживания 		
		,
юридический адрес организации^1 		
		,
место нахождения организации 		
		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

3. Прошу произвести перевод ежемесячной денежной выплаты, установленной по категории
		
(указать категорию, по которой установлена ежемесячная денежная выплата)
в соответствии с Федеральным законом 		,
(дата, N, наименование Федерального закона, на основании которого
установлена ежемесячная денежная выплата)
на ежемесячную денежную выплату по категории 		
(указать категорию, на которую осуществить перевод
ежемесячной денежной выплаты)
в соответствии с Федеральным законом 		.
(дата, N, наименование соответствующего Федерального закона)
4. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление ежемесячной денежной выплаты:

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

5. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.
6. Контактный телефон 		;
7. Адрес электронной почты: 		;
8. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

| меня лично | | моего представителя
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

| Через "Личный кабинет" на сайте ПФР | | Через Единый портал государственных и
муниципальных услуг
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

| Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
| на адрес электронной почты |
(указать адрес электронной почты)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
(указать абонентский номер)
9. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным, использовать контрольную информацию^2 (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

| вариант 1: ответ на секретный вопрос^1:
(сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта)

| девичья фамилия матери | | любимое блюдо
| кличка домашнего питомца | | Ваш любимый писатель
| номер школы, которую Вы закончили | |
		,
(указать ответ на секретный вопрос)
| вариант 2: секретный код:
		 (не более 20 символов),
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

Дата | Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы
от гр. 		

Регистрационный номер заявления | Принял
| Дата приема заявления | Подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы
от гр. 		

Регистрационный номер заявления | Принял
| Дата приема заявления | Подпись специалиста

^1 Не более 20 символов.
^2 Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставления иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.