Author: Компания "Референт"

Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан
в Российской Федерации

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
СНИЛС 		. 

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество 		
(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность | | Дата выдачи |
Серия, номер | | Дата рождения |
Кем выдан | | Место рождения |

Представитель гражданина:
Фамилия, имя, отчество 		
(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | | Дата выдачи |
Серия и номер документа | | Кем выдан |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина | | Дата выдачи |
Номер документа | | Кем выдан |

Прошу предоставить мне:
(нужное отметить)

| набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
| 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"^1 (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)
| социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
| июля 1999 г. N 178-ФЗ^1 (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)
| социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
| июля 1999 г. N 178-ФЗ^1 (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)
| социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. N 178-ФЗ^1 (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты
(нужное отметить)
с 1 января 20		 года

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ^1 "О государственной социальной помощи", а также о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20		 года в соответствии с данным заявлением.

Дата | Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления | Принял
| Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. 		
принято

Регистрационный номер заявления | Принял
| Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи)

		
^1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; N 48, ст. 6165.