Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
свидетельства о допуске транспортных
средств к перевозке опасных грузов

Форма

Лицевая сторона

ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

В Госавтоинспекцию
		
наименование подразделения Госавтоинспекции
Сведения о транспортном средстве:
		
марка, модель, тип транспортного средства
		
идентификационный номер (VIN), государственный регистрационный номер
Сведения о собственнике транспортного средства:
		
наименование организации
		
или фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис
		
Сведения о владельце транспортного средства (перевозчике):
		
наименование организации
		
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
		
адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис
		
Сведения о заявителе:
		
фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
		
вид, номер документа, подтверждающего полномочия представителя, кем выдан, дата выдачи, срок действия

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов на указанное транспортное средство, удовлетворяющее техническим требованиям ДОПОГ как EX/II, EX/III, FL, AT или MEMU
(зачеркнуть ненужное)
с правом перевозки грузов: 		
(указываются классы опасных грузов в соответствии с положениями части 2 ДОПОГ
		
и номера ООН веществ или изделий в соответствии с Перечнем опасных грузов, предусмотренным главой 3.2 ДОПОГ)

" | | " | | 20 | | г. | |
| | | | | | | подпись | фамилия, инициалы заявителя

оборотная сторона

Личность и полномочия заявителя установлены, документы проверены и приняты.

" | | " | | 20 | | г. | | ч. | | мин. | |
дата и время принятия документов | подпись | фамилия, инициалы должностного лица

В приеме запроса и документов отказано в связи с 		

" | | " | | 20 | | г. | | ч. | | мин. | |
дата и время возврата документов заявителю | подпись | фамилия, инициалы должностного лица

Запрос и документы получены. | |
| подпись | фамилия, инициалы заявителя

Проверки по автоматизированным учетам

" | | " | | 20 | | г. | | ч. | | мин. | |
дата и время проверки | подпись | фамилия, инициалы должностного лица

Результат осмотра транспортного средства:
- идентификационные данные: | соответствует/не соответствует
| (зачеркнуть ненужное)
- изменения маркировки: | выявлено/не выявлено
| (зачеркнуть ненужное)
- конструкция транспортного средства ДОПОГ и законодательству в области безопасности |
дорожного движения: | соответствует/не соответствует
| (зачеркнуть ненужное)

" | | " | | 20 | | г. | | ч. | | мин. | |
дата и время осмотра транспортного средства | подпись | фамилия, инициалы должностного лица
Решение по запросу:
(отметить знаком "V" принятое решение)
| ВЫДАТЬ свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов
| ПРОДЛИТЬ срок действия свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке
опасных грузов серии 		 N 		

" | | " | | 20 | | г. | | ч. | | мин. | |
дата и время принятия решения | подпись | фамилия, инициалы должностного лица

Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов получил(а).
Серия, номер свидетельства (при выдаче): 		 N 		

" | | " | | 20 | | г. | |
| | | | | | | подпись | фамилия, инициалы заявителя

| ОТКАЗАТЬ в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к
перевозке опасных грузов в связи с 		

" | | " | | 20 | | г. | | ч. | | мин. | |
дата и время принятия решения об отказе | подпись, печать | фамилия, инициалы должностного лица
Об отказе в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов уведомлен(а).
" | | " | | 20 | | г. | |
| | | | | | | подпись | фамилия, инициалы заявителя