Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выехавшим
на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации

Форма
		
(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
		
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места проживания на территории другого государства 		
		,
(указывается на русском и иностранном языках)
		,
адрес места проживания до выезда за пределы территории Российской Федерации адрес места жительства

(указывается на русском языке)
		
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа |

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | муж., | | жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу произвести перерасчет размера
		
(вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

| увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015
| года;
| увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год, иных
| засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;
| наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении
| пенсионера;
| приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или)
| приравненных к ним местностях и страхового стажа;
| изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;
| увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения
| пенсии за выслугу лет;
| замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных
| месяцев с более высоким должностным окладом;
| увеличение продолжительности выслуги лет;

| | | .
| | (иное) |
4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
а) | | не работаю, | | работаю;
б) на моем иждивении находятся 		 нетрудоспособных членов семьи.
(указывается количество, в случае отсутствия –
делается запись "нет")
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской  Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";
б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство  за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);
в) 		.
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
				;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
| на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
				.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть).
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)