Author: Компания "Референт"

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства 		
		,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
(указывается на русском языке)
номер телефона 		,
адрес электронной почты 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа |

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина |
Серия, номер | | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии 		
(указать вид пенсии)
и оставшуюся неполученной в связи со смертью
		
		,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
проживавшего(ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес фактического проживания 		
		;
проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства 		
		,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) В Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,

дата смерти | | ; дата и номер актовой записи |
| (число, месяц, год) | |

Прошу доставить недополученную сумму пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное:)

| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя пенсии) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации, |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии) |

4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п | Наименование документа

5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты 		.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)) (нужное подчеркнуть)
6. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
| на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
				. ".
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)"

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)