Author: Компания "Референт"

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства 		
		,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
(указывается на русском языке)
номер телефона 		,
адрес электронной почты 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа |

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина |
Серия, номер | | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу прекратить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

| страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
| страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
| страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой
| пенсии;
| страховой пенсии по старости;
| доли страховой пенсии по старости;
| накопительной пенсии;
| пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
| пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
| пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
| пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
| пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1
| "О занятости населения в Российской Федерации"^1;
| пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1
| "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"^2;

| | (дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. В связи с:
		
(указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты пенсии)

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п | Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты 		.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)) (нужное подчеркнуть)
7. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
| на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
				. ".
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)"

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)