Author: Компания "Референт"

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации

Форма
		
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства 		
		,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
(указывается на русском языке)
номер телефона 		,
адрес электронной почты 		

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа |

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		;

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда 		
		
(наименование)
4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
| пенсионеру; | | представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)

| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации, |
| | | адрес местонахождения кредитной организации, |
| | | код подразделения кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя пенсии) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации | |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

5. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
| пенсионеру; | | представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
| | | через организацию почтовой связи: | |
| | | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
| | | через кредитную организацию: | |
| | | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | | на счет | |
| | | | (указывается номер счета получателя пенсии) |
| | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
| | | путем вручения в кассе организации |
| | | путем вручения на дому | |
| | | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

6. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";
2) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии");
3) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
4) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, или в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации;
5) о необходимости в случае выбора законным представителем гражданина доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
6) о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты 		.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)) (нужное подчеркнуть)
8. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
| на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
				. ".
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)"

С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)