Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 26 декабря 2019 г. N 5379-У
"О регистрации Банком России
организаций в качестве операторов
платежных систем, включении иностранных
организаций, являющихся операторами
иностранных платежных систем, в реестр
операторов иностранных платежных
систем, о порядке ведения реестра
операторов платежных систем и реестра
операторов иностранных
платежных систем"

(рекомендуемый образец)

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА^1

Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений
1 | 2 | 3
1 | Наименование должности |
2 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
3 | Дата и место рождения |
4 | Адрес регистрации по месту жительства | В соответствии с документом, удостоверяющим личность
5 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Серия и номер документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
6 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) |
7 | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) |
8 | Сведения о наличии судимости за преступления в сфере экономики, предусмотренные Уголовным кодексом Российской Федерации^2 | Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости и (или) факта уголовного преследования)
9 | Сведения о наличии фактов расторжения трудового договора по инициативе работодателя на основании, предусмотренном пунктом 7 части первой статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации^3, в течение 2 лет, предшествующих дню направления заявителем - ОПС регистрационного заявления (дополнительного регистрационного заявления) | Дата последнего расторжения трудового договора по указанным в графе 2 настоящей строки основаниям (в случае наличия факта расторжения трудового договора)
10 | Сведения о высшем образовании | Наименование учебного заведения, дата его окончания, специальность (направление подготовки)
11 | Сведения о наличии опыта руководства отделом или иным подразделением кредитной организации или оператора платежной системы не менее 2 лет (в случае отсутствия высшего экономического, высшего юридического образования или высшего образования в сфере информационных и коммуникационных технологий)
12 | Наименование и адрес организации, указание на то, является ли она кредитной организацией или оператором платежной системы | Занимаемые должности с указанием периода работы в каждой должности, описание должностных обязанностей согласно требованиям пункта 2 части 9 статьи 15 Федерального закона от 27 июня 2011 года N 161-ФЗ
1) | |
2) | |
...) | |
...) | |

Я, 		,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии))
подтверждаю соответствие требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, включая нормативные акты Банка России, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России в целях выполнения его функций в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 года N 161-ФЗ согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
		
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету)
		
^1 Заполняется с использованием технических средств либо рукописным способом.
^2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2 декабря 2019 года.
^3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 16 декабря 2019 года.