Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 16.03.2020 N 171

ФОРМА

Зарегистрирована
		
(Наименование подразделения МЧС России,
предоставляющего государственную услугу)
" | | " | | 20 | | г.
Регистрационный N 		

ДЕКЛАРАЦИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Настоящая декларация составлена в отношении 		
(Функциональное назначение;
		
(полное наименование объекта защиты)
Собственник объекта защиты 		
(Указываются организационно-правовая форма
		
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,
		
индивидуального предпринимателя, являющегося собственником объекта защиты или лицом, владеющим
		
объектом защиты на праве хозяйственного ведения, оперативного управления либо ином законном основании,
		
предусмотренном федеральным законом или договором)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица 		
Идентификационный номер налогоплательщика 		
Место нахождения объекта защиты 		
(Указывается адрес объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического (физического) лица (при наличии), которому принадлежит объект защиты 		
Сведения о вводе объекта защиты в эксплуатацию, проведении реконструкции, капитального ремонта, изменении класса функциональной пожарной опасности (для объектов защиты, введенных в эксплуатацию)
		
(дата ввода объекта защиты в эксплуатацию, проведения реконструкции, капитального ремонта,
		
изменения класса функциональной пожарной опасности и объем проведенных работ по
		
реконструкции, капитальному ремонту, а также реквизиты документов, на основании которых
		
проводились соответствующие работы)

N п/п | Наименование раздела
1. | Характеристика объекта защиты
| Наименование параметра | Значение параметра
1.1 | Степень огнестойкости |
1.2 | Класс конструктивной пожарной опасности |
1.3 | Класс функциональной пожарной опасности |
1.4 | Высота здания |
1.5 | Площадь этажа в пределах пожарного отсека здания |
1.7 | Объем здания |
1.8 | Количество этажей |
1.9 | Категория наружных установок по пожарной опасности, категория зданий, сооружений по пожарной и взрывопожарной опасности (указывается для зданий производственного или складского назначения |
1.10. | Перечень и тип систем противопожарной защиты (системы противодымной защиты, пожарной сигнализации, пожаротушения, оповещения и управления эвакуацией, внутренний и наружный противопожарные водопроводы) |
2. | Оценка пожарного риска, проведенная на объекте защиты
| (Заполняется, если проводился расчет пожарного риска. В разделе указываются расчетные значения пожарного риска, а также комплекс выполняемых дополнительных инженерно-технических и организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня пожарного риска, в том числе перечень и тип систем противопожарной защиты)
3. | Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара
| (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся реквизиты документов страхования)
4. | Сведения о выполнении мероприятий по обеспечению пожарной безопасности, выполнение которых должно обеспечиваться на объекте защиты
| Наименование противопожарного мероприятия | Реквизиты нормативных правовых актов и нормативных документов по пожарной безопасности, перечень статей (частей, пунктов) устанавливающих требования пожарной безопасности к объекту защиты | Сведения о выполнении выполняется/ не выполняется
4.1 | Противопожарные расстояния между зданиями и сооружениями | |
4.2 | Наружное противопожарное водоснабжение | |
4.3 | Проезды и подъезды для пожарной техники | |
4.4 | Конструктивные и объемно-планировочные решения, степень огнестойкости и класс конструктивной пожарной опасности | |
4.5 | Обеспечение безопасности людей при возникновении пожара, эвакуационные пути и выходы | |
4.6 | Обеспечение безопасности пожарно-спасательных подразделений при ликвидации пожара | |
4.7 | Системы противопожарной защиты (системы противодымной защиты, пожарной сигнализации, пожаротушения, оповещения и управления эвакуацией, внутренний и наружный противопожарные водопроводы) | |
4.8 | Размещение, управление и взаимодействие оборудования противопожарной защиты с инженерными системами зданий и оборудованием, работа которого направлена на обеспечение безопасной эвакуации людей, тушение пожара и ограничение его развития | |
4.9 | Организационно-технические мероприятия по обеспечению пожарной безопасности объекта защиты и противопожарный режим | |

Настоящая декларация разработана
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (Подпись)

" | | " | | 20 | | г.

М.П. (при наличии)