Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 07.04.2020 N 232п)

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
		
1. Статус 		
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/ мужчина – единственный
усыновитель), ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения 		
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 		
4. Серия и номер сертификата 		
5. Сертификат выдан 		
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность 		
		
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства 		
		
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
9. Сведения о представителе 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя 		
		
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя 		
		
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий 		
(указать вид расходов)
в размере 		 руб. 		 коп.
		
(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) 		 к настоящему заявлению;
(номер приложения)
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов: 		
(указать вид расходов)
в размере 		 руб. 		 коп.
		
(сумма прописью)
в соответствии с приложением 		 к настоящему заявлению;
(номер приложения)
в) формирование накопительной пенсии^1 в размере 		 руб. 		 коп.
		
(сумма прописью)
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов 		
		
(указать вид расходов)
в размере 		 руб. 		 коп.
		
(сумма прописью)
в соответствии с приложением 		 к настоящему заявлению.
(номер приложения)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, 		;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении своего ребенка (детей) 		;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, 		;
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
		;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, 		.
(указать - не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862^2, ознакомлен(а). 		
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926^3, ознакомлен(а). 		
(подпись заявителя) 
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н^4, ознакомлен(а). 		
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380^5, ознакомлен(а). 		
(подпись заявителя)
Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению проинформирована(ан).
		.
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). 		
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 		
2. 		

(дата) | | (подпись заявителя)

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать (указать нужное):

| меня лично | | моего представителя
путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):
| на адрес электронной почты | | ,
| | (указать адрес электронной почты) |

| на абонентский номер устройства
подвижной радиотелефонной связи 		.
(указать абонентский номер, кодовое слово^6)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам 		
(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) 		
зарегистрированы 		
(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) 		
зарегистрированы 		
(регистрационный номер заявления)

Принял | | | | |
| (дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи)
		
^1 Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).
^2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.
^3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.
^4 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.
^5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.
^6 Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.