Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 07.04.2020 N 232п)

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
		
1. Дата рождения заявителя 		
2. Статус 		
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/
мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность 		

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Принадлежность к гражданству 		
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо
без гражданства - указать нужное)
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
		
6. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал^1
		
(серия, номер сертификата, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства 		
(почтовый индекс, наименование субъекта
		
Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы;
		
номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)
8. Сведения о представителе 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
(почтовый адрес места жительства (временного проживания), контактный телефон)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя 		
		
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Прошу назначить ежемесячную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка:

Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | Дата рождения | Дата усыновления (при наличии) | Принадлежность к гражданству

Настоящим заявлением подтверждаю:
средства перечислять:

Реквизиты кредитной организации: |
Наименование учреждения банка |
Банковский Идентификационный Код (БИК) |
ИНН |
КПП |
Корреспондентский счет |
Реквизиты получателя: |
Фамилия, имя, отчество получателя |
Счет в кредитной организации, открытый на имя получателя |
Назначение платежа | Ежемесячная выплата

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную выплату,
		;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) в отношении своего ребенка (детей), 		;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на ежемесячную выплату, 		;
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
		;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
		.
(указать - не принималось (принималось)
Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных сведений предупреждена (предупрежден).
		
(указать - предупреждена) (подпись заявителя)
Об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на установление выплаты не позднее 1 месяца с момента наступления события, предупреждена (предупрежден) 
		.
(указать - предупреждена) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 		
2. 		
3. 		

(дата) | | (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,
соответствуют предъявленным документам 		
(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) 		
зарегистрированы 		
(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (ФИО специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) 		
зарегистрированы 		
(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи)
		
^1 При одновременной подаче заявления с заявлением о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал сведения вносятся специалистом территориального органа ПФР после оформления сертификата на материнский (семейный) капитал.