Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение 9
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав и права
на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Российской Федерации") 
(в ред. Федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ,
от 23.05.2020 N 154-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
		
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)^1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
		
(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства^2 | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись
1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
4 | | | | | |
5 | | | | | |

Подписной лист удостоверяю: 		
		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства^2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
		
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
		
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N 		^3

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.
		
^1 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
^2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
^3 Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.