Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 2
к Правилам осуществления контроля
состава и свойств сточных вод

(форма)

АКТ ОБНАРУЖЕНИЯ ФАКТА СБРОСА ВЕЩЕСТВ, МАТЕРИАЛОВ, ОТХОДОВ И (ИЛИ) СТОЧНЫХ ВОД, ЗАПРЕЩЕННЫХ К СБРОСУ В ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ВОДООТВЕДЕНИЯ N 		

" | | " | | | | г.

Организация, осуществляющая водоотведение, 		
		.
(наименование, адрес)
Абонент 		.
(наименование)
Адрес объекта абонента 		.
Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и водоотведения) N 		
от 		.
Уведомление о проведении визуального контроля* N 		 от 		
получил 		
		.
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса электронной почты), иное (указать способ направления)

Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения**) 		

(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты визуального контроля, сведения о выполнении фото- и видеофиксации (при наличии такой возможности)
Особое мнение (при наличии) 		

Подписи сторон:

от организации, осуществляющей водоотведение: | | от абонента:
(должность, ф.и.о., подпись) | | (должность, ф.и.о., подпись)
Дата | | | Дата |
Тел. | | | Тел. |

Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента.

Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия представителя абонента при осуществлении визуального контроля)
		
(должность, ф.и.о., подпись)

" | | " | | | | г.
		
* Обследование объектов абонента в целях проверки соблюдения требования о запрете сброса в централизованную систему водоотведения веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения в соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", по тем веществам, материалам, отходам и (или) сточным водам, по которым проверка соблюдения требования о запрете указанного сброса возможна без отбора проб сточных вод и последующего анализа отобранных проб сточных вод.
** В соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".