Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение
к форме заявления о выдаче свидетельства
о регистрации лица, совершающего операции
с бензолом, параксилолом или ортоксилолом

Форма

ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ

| по состоянию на | |
| | (дата) |
		
(полное и сокращенное^1 наименование организации или Ф.И.О.^2 индивидуального предпринимателя)

| ИНН | | КПП^3 |
(место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя)) | | | |

Адрес (место фактической деятельности)^4 | КПП^3 обособленного подразделения^5 | Адрес места нахождения мощностей^6 | КПП^3 по месту нахождения имущества (мощностей) | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.4 Налогового кодекса Российской Федерации, для получения свидетельства
1 | 2 | 3 | 4 | 5

Руководитель (представитель) организации или индивидуальный предприниматель (представитель индивидуального предпринимателя) | | |
| (Ф.И.О.^2) | | (подпись, дата)

| Дата, номер (при наличии) доверенности^7 |
		
^1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
^2 Отчество указывается при наличии.
^3 Указывается при наличии.
^4 Указываются адреса всех обособленных подразделений заявителя, по месту нахождения которых осуществляется производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья (в том числе на промежуточной стадии непрерывного технологического процесса производства продукции нефтехимии) используется бензол, параксилол или ортоксилол.
^5 Указывается КПП каждого обособленного подразделения заявителя, по месту нахождения которого осуществляется производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья (в том числе на промежуточной стадии непрерывного технологического процесса производства продукции нефтехимии) используется бензол, параксилол или ортоксилол.
^6 Указываются адреса мест нахождения мощностей, необходимых для получения соответствующего свидетельства (независимо от того, осуществляется ли на них фактическая деятельность). Если в графе 3 указан адрес места нахождения мощностей, по которому фактическая деятельность не осуществляется, то в графе 1 по той же строке ставится прочерк.
^7 Указывается в случае представления заявления представителем организации (индивидуального предпринимателя).