Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство,
замене иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство
в Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 11.06.2020 N 417

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК

Регистрационный номер | | | место для фото (35 x 45 мм)
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) | |
| Вид на жительство серия | | N | | | |
| выдан " | | " | | 20 | | г. | | |
| Начальник | | | |
| | (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | |
| " | | " | | 20 | | г. | | М.П. |

Прошу исправить в оформленном виде на жительство:

Серия | | Номер | | Срок действия | с | | по |

Орган,
Выдавший
документ

следующие опечатки и (или) ошибки:

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.) |
Фамилия (лат.) |
Имя (имена) (рус.) |
Имя (имена) (лат.) |

Отчество (отчества)
(при наличии) (рус.)

Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:
Фамилия |
Имя |

Отчество
(при наличии)

Причина изменения | | Дата изменения |
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на | | л.
2. Дата рождения | | Страна рождения |

Место
рождения

Страница 2 из 3 заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?
Государство |
Основание приобретения | | Дата приобретения |
Место приобретения |
| | | Дата утраты | | Основание утраты: |
| | Является лицом без гражданства | | | |
4. Пол | | | | | | 5. Документ, удостоверяющий личность:
| | | Мужской | | Женский |
Серия | | Номер | | Дата выдачи |
Орган, выдавший документ |
6. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира |
Телефон | | Адрес электронной почты |

Подпись лица, в отношении которого
заявление подается
(проставляется в присутствии
уполномоченного должностного лица)

Сведения о законном представителе:
7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.) |
Фамилия (лат.) |
Имя (имена) (рус.) |
Имя (имена) (лат.) |

Отчество (отчества)
(при наличии) (рус.)

Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:
Фамилия |
Имя |

Отчество
(при наличии)

Причина изменения | | Дата изменения |
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на | | л.

Страница 3 из 3 заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок

8. Дата рождения | | Страна рождения |
Место рождения |
9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?
Государство |
| | Являюсь лицом без гражданства |
10. Пол | | | | | | 11. Документ, удостоверяющий личность:
| | | Мужской | | Женский |
Серия | | Номер | | Дата выдачи |
Орган, выдавший документ |
12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): | | | | |
| | | имею | | не имею
Серия | | Номер | | Дата выдачи |
13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): | | | | |
| | | имею | | не имею
Серия | | Номер | | Дата выдачи |
14. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира |
Телефон | | Адрес электронной почты |

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).

Подпись законного представителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)

Дата подачи заявления | " | | " | | 20 | | г. | |
(проставляется законным представителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | |

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Заявление принято к рассмотрению " | | " | | 20 | | г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)