Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации

ФОРМА

| Руководителю (начальнику)
| (наименование подразделения по вопросам миграции)
| (инициалы, фамилия)
| от |
| | (гражданство, фамилия, имя,
| отчество (при их наличии), телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО (ИСПОРЧЕННОГО, ПОХИЩЕННОГО)

В связи с утратой (порчей, хищением) документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче разрешения на временное проживание 		/
(указываются серия, номер документа, удостоверяющего личность)
документа о разрешении на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации
		
(указываются кем и когда выдано утраченное
		
разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации)

| прошу проставить отметку о разрешении на временное проживание в новый документ,
| удостоверяющий личность, серия | | N | | , |
| прошу оформить дубликат разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской
| Федерации. | | | | |

" | | " | | 20 | | г. |
| (дата подачи заявления) | | (подпись)

Отметка о разрешении на временное проживание проставлена/ дубликат разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации выдан.

" | | " | | 20 | | г. |
| (дата получения) | | (подпись заявителя)