Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 11
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации

ФОРМА

| Руководителю (начальнику)
| (наименование подразделения по вопросам миграции)
| (инициалы, фамилия)
| от |
| | (гражданство, фамилия, имя,
| отчество (при их наличии), телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Отказываюсь от получения государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации.

" | | " | | 20 | | г. |
| (дата подачи заявления) | | (подпись)

Оригиналы документов 		
(указываются документы)
		 получены на руки.

" | | " | | 20 | | г. |
| (дата получения документов) | | (подпись заявителя)