Author: Компания "Референт"

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

| (лицензирующий орган) |

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Заявитель |
| (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, |
| (вид документа)
серия | | N | | выдан " | | " | | г. |
(кем выдан)
проживающий |
| (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
телефон | | , факс: | | , электронная почта: |
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):
| ,
серия | | N | | выдано " | | " | | г. |
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
серия | | N | | выдано " | | " | | г. |
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на | | л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию. |
(ненужное зачеркнуть) |
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе. |
(ненужное зачеркнуть) |

(фамилия и инициалы) | | (подпись)
М.П. (при наличии)