Author: Компания "Референт"

Приложение N 9

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

| (лицензирующий орган) |

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Я |
| (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, |
| (вид документа)
серия | | N | | выдан " | | " | | г. |
(кем выдан)
проживающий |
| (адрес места жительства)
телефон | | , факс: | | , электронная почта: |
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН):
| ,
серия | | N | | выдано " | | " | | г. |
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
серия | | N | | выдано " | | " | | г. |
сообщаю, что прекратил осуществление деятельности |
| (вид деятельности)
в соответствии с лицензией МЧС России от " | | " | | г. N |
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе. |
(ненужное зачеркнуть) |

(фамилия и инициалы) | | (подпись)
М.П. (при наличии)