Author: Компания "Референт"

Приложение N 10

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

| (лицензирующий орган) |

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель |
| (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения |
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
почтовый адрес: |
телефон | | , факс: | | , электронная почта: |
организационно-правовая форма: |
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):
,
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН) | | серия | | N | | выдано " | | " | | 20 | | г.
в лице |
| (должность руководителя, Ф.И.О)
сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности
(вид деятельности)
в соответствии с лицензией МЧС России от " | | " | | г. N |
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе. |
(ненужное зачеркнуть) |

(должность руководителя) | | (подпись) | | (фамилия и инициалы)
| | М.П. (при наличии) | |