Author: Компания "Референт"

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

| (лицензирующий орган) |

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

Заявитель |
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))
адрес места нахождения (места жительства) |
документ, удостоверяющий личность, |
| (вид документа)
серия | | N | | выдан " | | " | | г. |
(для физических лиц)
почтовый адрес: |
телефон | | , факс: | | , электронная почта: |
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального
предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП): |
(ненужное зачеркнуть) | |
(ИНН): | |

прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:
наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):

(ИНН): | | | |
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе. |
(ненужное зачеркнуть) |

(должность руководителя) | | (подпись) | | (фамилия и инициалы)
| | М.П. (при наличии) | |