Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 2
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н

Рекомендуемый образец

НАРЯД-ДОПУСК N |
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

Организация: 		
Подразделение: 		

Выдан " | | " | | 20 | | года

Действителен до " | | " | | 20 | | года

Ответственному
руководителю работ: 		
(фамилия, инициалы)
Ответственному
исполнителю (производителю) работ: 		
(фамилия, инициалы)
На выполнение работ: 		

Состав исполнителей работ (члены бригады):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись)

Место выполнения работ: 		
Содержание работ: 		
Условия проведения работ: 		
Опасные и вредные производственные 		
факторы, которые действуют или могут 		
возникнуть в местах выполнения работ: 		

Начало работ: | | час | | мин " | | " | | 20 | | г.

Окончание работ: | | час | | мин " | | " | | 20 | | г.

Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы:
Удерживающие системы |
Системы позиционирования |
Страховочные системы |
Эвакуационные и спасательные системы |

1. Необходимые для производства работ:
материалы: 		
инструменты: 		
приспособления 		

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ПНР или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель)

3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель)

4. Особые условия проведения работ:

Наименование условий | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель)

Отдельные указания: 		

Наряд выдал: | | |
| (дата) | | (время)
Подпись: | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы)
Наряд продлил: | | |
| (дата) | | (время)
Подпись: | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы)

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1 | 2 | 3

Рабочие места подготовлены. 
Ответственный руководитель работ
(исполнитель (производитель) работ)

| (подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места | дата, время | подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя (производителя) работ (подпись) (фамилия, инициалы)
| | Ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель (производитель) работ | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

7. Изменения в составе бригады:

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)

Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)

Дата, время

Разрешил
(подпись, фамилия, инициалы)

1 | 2 | 3 | 4

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

Инструктаж провел: | | | Инструктаж прошел: |
Лицо, выдавшее | | | Ответственный руководитель
наряд: | | | работ: |
| (фамилия, инициалы) | | | (фамилия, инициалы)
| (подпись) | | | (подпись)
Ответственный руководитель | | Ответственный
(производитель) работ: | | | исполнитель: |
| (фамилия, инициалы) | | | (фамилия, инициалы)
| (подпись) | | | (подпись)

Члены бригады: |
| (фамилия, инициалы, подпись)
Наряд-допуск выдал: |
| (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)

9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись уполномоченного лица)
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ: | | |
| (дата, подпись) | | (фамилия, инициалы)
Наряд допуск продлен до: | | |
| (дата, подпись) | | (фамилия, инициалы)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены

Ответственный исполнитель (производитель) работ: |
| (дата, подпись)

Наряд-допуск закрыт.

Ответственный руководитель работ: | | Лицо, выдавшее наряд-допуск:
(дата, подпись) | | (дата, подпись)