Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 1
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Правила безопасности сетей
газораспределения и газопотребления",
утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 15 декабря 2020 г. N 531

(Рекомендуемый образец)

НАРЯД-ДОПУСК N |
НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

" | | " | | 20 | | г. | Срок хранения - один год

1. Наименование организации 		
(наименование объекта, службы, цеха)
		
2. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего наряд-допуск на выполнение газоопасных работ:
		
3. Место и характер работ
		
4. Состав бригады 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, профессия)
		
5. Дата и время начала работ 		
Дата и время окончания работ 		
6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ
		
(перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии с
		
действующими инструкциями и технологическими картами
		
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности
		
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,
		
которыми следует руководствоваться)
8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего проверку готовности средств
		
индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими пользоваться, подпись)
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего замеры, подпись)
10. Наряд-допуск выдал 		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выдавшего
		
наряд-допуск, подпись)
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего наряд-допуск, подпись)

12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности:

N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность, профессия | Расписка о получении инструктажа | Примечание

13. Изменения в составе бригады:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выведенного из состава бригады | Причина изменений | Дата, время | Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, введенного в состав бригады | Должность, профессия | Дата, время

14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности:

N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность | Расписка о получении инструктажа | Примечание

15. Продление наряда-допуска:

Дата и время | Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, продлившего наряд-допуск | Подпись | Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя работ | Подпись
начала работы | окончания работы | | | |

16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ
		
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,
		
подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)