Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 ноября 2020 года N 5627-У
"О ведении Банком России
государственного реестра
микрофинансовых организаций"

(Рекомендуемый образец)

АНКЕТА
СПЕЦИАЛЬНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА, ОТВЕТСТВЕННОГО ЗА РЕАЛИЗАЦИЮ ПРАВИЛ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ В ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, НАМЕРЕВАЮЩЕМСЯ ПРИОБРЕСТИ СТАТУС МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИИ, В ЦЕЛЯХ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ЛЕГАЛИЗАЦИИ (ОТМЫВАНИЮ) ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРЕСТУПНЫМ ПУТЕМ, ФИНАНСИРОВАНИЮ ТЕРРОРИЗМА И ФИНАНСИРОВАНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОРУЖИЯ МАССОВОГО УНИЧТОЖЕНИЯ (КАНДИДАТА НА УКАЗАННУЮ ДОЛЖНОСТЬ)

Номер строки | Вид представляемых сведений | Содержание представляемых сведений
1 | 2 | 3
1 | Наименование должности, занимаемой лицом в заявителе, а также дата назначения (избрания) на указанную должность (в отношении назначенного специального должностного лица) |
2 | Планируемая дата подписания трудового договора между заявителем и кандидатом на должность специального должностного лица (в отношении кандидата на должность специального должностного лица) |
3 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
4 | Дата и место рождения |
5 | Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие |
6 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
7 | Адрес регистрации по месту жительства |
8 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) |
10 | Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 5 Указания Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У (в отношении анкетируемого лица заявителя, не отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации) |
11 | Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 7 Указания Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У (в отношении анкетируемого лица заявителя, отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации) |
12 | Сведения о трудовой деятельности, включая сведения о трудовой деятельности по совместительству в течение 2 лет, предшествовавших дате представления в Банк России заявления о внесении сведений в реестр |
13 | Сведения о наличии (об отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти |

Я, 		,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лица, заполнившего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
		.
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего анкету, дата подписания анкеты)

К настоящей анкете прилагаются следующие документы:

Номер строки | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров документа
1 | 2 | 3 | 4
1 | | |
2 | | |
... | | |