Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам выплаты негосударственным
пенсионным фондом, осуществляющим
обязательное пенсионное страхование,
правопреемникам умерших
застрахованных лиц средств пенсионных
накоплений, учтенных на пенсионных
счетах накопительной пенсии
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.02.2021 N 124)

(форма)

		
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О РАСПРЕДЕЛЕНИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ НА ЕГО ПЕНСИОННОМ СЧЕТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

Фамилия 		
Имя | | Отчество (при наличии) |
Число, месяц, год и место рождения 		
Адрес места жительства 		
(почтовый индекс, республика, край,
		
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон, адрес электронной почты 		
Паспорт: серия, номер | | дата выдачи |
орган, выдавший паспорт, 		

Страховой номер индивидуального лицевого счета 		

Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные на моем пенсионном счете накопительной пенсии (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:

Информация о правопреемниках* | Размер доли (дробным числом или в процентах)**
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Число, месяц, год и место рождения |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** |
Телефон, адрес электронной почты |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Число, месяц, год и место рождения |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** |
Телефон, адрес электронной почты |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Число, месяц, год и место рождения |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** |
Телефон, адрес электронной почты |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Число, месяц, год и место рождения |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** |
Телефон, адрес электронной почты |
		
* Указывается максимально известная заявителю информация.
** Распределяется вся сумма средств пенсионных накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли указываются дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их сумма составила единицу или 100 процентов. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 + 1/5, или 20 процентов, 40 процентов + 10 процентов + 30 процентов. Если в заявлении доли правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.
*** Обязательное поле для заполнения, если правопреемник зарегистрирован в системе обязательного пенсионного страхования.

| Подпись застрахованного лица |
(число, месяц, год) | |

При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной в заявлении, приму меры к уведомлению об этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового заявления с уточненными данными.

| Подпись застрахованного лица |
(число, месяц, год) | |

Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда | | Заявление зарегистрировано |
| | " | | " | | г. | |
| | N | | |
| | (должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) |

Линия отреза

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной пенсии

N | | от |
		
		,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		.

(должность сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (ф.и.о сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)

М.П.