Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 5
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4449)

Бланк организации

Исх. от | | 20 | | г. | | Министерство промышленности и
N | | | | | | торговли Российской Федерации
| | | | | | 125039, г. Москва,
| | | | | | Пресненская наб., д. 10, стр. 2

Заявление
о прекращении действия лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице 		
(должность и Ф.И.О. руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по 		
		
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
за N | | , предоставленной | | " | | " | | г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":
		
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с 		.
Местонахождение юридического лица: 		
		
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
		
Телефон (факс) с указанием кода города 		
Адрес электронной почты 		
ОГРН 		, 		
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
ИНН 		, 		
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Должность руководителя
юридического лица 		
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)