Author: Компания "Референт"

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 ноября 2020 года N 5626-У
"О ведении Банком России государственного
реестра ломбардов"

(рекомендуемый образец)

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, КОТОРОЕ ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО (ЧЕРЕЗ ПОДКОНТРОЛЬНЫХ ЕМУ ЛИЦ) САМОСТОЯТЕЛЬНО ИЛИ СОВМЕСТНО С ИНЫМИ ЛИЦАМИ, СВЯЗАННЫМИ С НИМ ДОГОВОРАМИ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ИМУЩЕСТВОМ, И (ИЛИ) ПРОСТОГО ТОВАРИЩЕСТВА, И (ИЛИ) ПОРУЧЕНИЯ, И (ИЛИ) АКЦИОНЕРНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ, И (ИЛИ) ИНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ, ПРЕДМЕТОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРАВ, УДОСТОВЕРЕННЫХ АКЦИЯМИ (ДОЛЯМИ) ЗАЯВИТЕЛЯ, ПОЛУЧИЛО ПРАВО РАСПОРЯЖЕНИЯ 10 И БОЛЕЕ ПРОЦЕНТАМИ ГОЛОСОВ, ПРИХОДЯЩИХСЯ НА ГОЛОСУЮЩИЕ АКЦИИ (ДОЛИ), СОСТАВЛЯЮЩИЕ УСТАВНЫЙ КАПИТАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ

Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений
1 | 2 | 3
1 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
2 | Дата и место рождения |
3 | Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие |
4 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
5 | СНИЛС (при наличии) |
6 | ИНН (при наличии) |
7 | Адрес регистрации по месту жительства |
8 | Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал заявителя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица |
9 | Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности или преступление против государственной власти |

Я, 		,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)

К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:

Номер строки | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров документа
1 | 2 | 3 | 4
1 | | |
2 | | |
... | | |

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)