Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.03.2021 N 186

ФОРМА

| Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала | место для фотографии
(полномочный орган, принявший заявление) | | | | | государственных и муниципальных услуг (функций) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА |

1. Фамилия
(при наличии)

Имя
(при наличии)

Отчество
(при наличии)

2. Пол | | | Мужской | | Женский | 3. Дата рождения | | 4. Место рождения (страна, республика, край, область,
| | | | | | | | населенный пункт):
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительный сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на | | л.
Фамилия |
Имя |
Отчество | | Дата изменения |
Место изменения |
6. Адрес места жительства | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Дата регистрации | |
7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с | | по |
8. Телефон (по желанию) | | 9. Адрес электронной почты (по желанию) |
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:
Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
Орган, выдавший документ |
11. Получение паспорта: | | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действующего (-их) | | взамен утраченного | | взамен использованного/ испорченного
12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие) | | | Да | | Нет
Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год) | | | Да | | Нет
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) | | | Да | | Нет
Организация | | Год |
| | призваны на военную службу или направлены на альтернативную гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) | | являетесь подозреваемым или обвиняемым
| | | | уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом
| | осуждены за совершения преступления (не указывать после отбытия (исполнения наказания) или освобождения от наказания) | |
| | | | признаны несостоятельным/банкротом
13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: | | | Да | | Нет
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | | Да | | Нет
Орган, выдавший документ | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | | Да | | Нет
Орган, выдавший документ | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен
| | Других действующих паспортов не имею.

Оборотная сторона

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год | Должность и место работы (учебы, службы, номер войсковой части) | Место нахождения организации, учебного заведения (полный почтовый адрес), войсковой части
поступления | увольнения | |
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на | | л.
| | 15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях - гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные
| | в Приложении N 3 к заявлению на | | л.
| | 16. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю
| | сведения, представленные в приложении N 4 к заявлению на | | л.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления (заполняется заявителем) | | | | Дата получения паспорта (заполняется заявителем) |
Подпись заявителя при подаче заявления | | | Подпись заявителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Дата приема документов | | | | Утраченный паспорт объявлен недействительным | дата |
Регистрационный номер | | Выдан паспорт | серия | | номер | | дата выдачи |
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление | | Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт |