Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к заявлению о выдаче паспорта

Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала
| | | | государственных и муниципальных услуг (функций)

ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Сведения о гражданине, признанном судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

1. Фамилия
(при наличии)

Имя
(при наличии)

Отчество
(при наличии)

2. Пол | | | Мужской | | Женский | 3. Дата рождения | |

Сведения о законном представителе гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

4. Фамилия
(при наличии)

Имя
(при наличии)

Отчество
(при наличии)

5. Пол | | | Мужской | | Женский | 6. Дата рождения | | 7. Место рождения (страна, республика, край,
| | | | | | | | область, населенный пункт):
8. Адрес места жительства | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Дата регистрации | |
9. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с | | по |
10. Телефон (по желанию) | | 11. Адрес электронной почты (по желанию) |
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
Орган, выдавший документ |
13. Документ, подтверждающий права законного представителя:
Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
Орган, выдавший документ |

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление | | Подпись законного представителя
Дата приема документов | | |
Регистрационный номер | | |
Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление | | |