Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.03.2021 N 186

Форма

| Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала | место для фотографии
(полномочный орган, принявший заявление) | | | | | государственных и муниципальных услуг (функций) |

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ

1. Фамилия
(при наличии)

Имя
(при наличии)

Отчество
(при наличии)

2. Пол | | | Мужской | | Женский | 3. Дата рождения | | 4. Место рождения (страна, республика, край, область,
| | | | | | | | населенный пункт):
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительный сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на | | л.
Фамилия |
Имя |
Отчество | | Дата изменения |
Место изменения |
6. Адрес места жительства | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Дата регистрации | |
7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с | | по |
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет)
Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
Орган, выдавший документ |
9. Получение паспорта: | | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действующего (-их) | | взамен утраченного | | взамен использованного/ испорченного
10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: | | | Да | | Нет
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | | Да | | Нет
Орган, выдавший документ | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | | Да | | Нет
Орган, выдавший документ | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен
| | Других действующих паспортов не имеет.

Оборотная сторона
Данные законного представителя

11. Фамилия
(при наличии)

Имя
(при наличии)

Отчество
(при наличии)

12. Пол | | | Мужской | | Женский | 13. Дата рождения | | 14. Место рождения (страна, республика, край, область,
| | | | | | | | населенный пункт):
15. Адрес места жительства | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Дата регистрации | |
16. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | Страна |
Субъект |
Район |
Населенный пункт |
Улица |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с | | по |
17. Телефон (по желанию) | | 18. Адрес электронной почты (по желанию) |
19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
Орган, выдавший документ |
20. Документ, подтверждающий права законного представителя: | Орган, выдавший документ: |
Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
| | НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):

21. Фамилия
(при наличии)

Имя
(при наличии)

Отчество
(при наличии)

22. Пол | | | Мужской | | Женский | 23. Дата рождения | | 24. Место рождения (страна, республика, край, область,
| | | | | | | | населенный пункт):

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления (заполняется законным представителем) | | | | Дата получения паспорта (заполняется законным представителем) |
Подпись законного представителя при подаче заявления | | | Подпись законного представителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом
| | | | | дата |
Дата приема документов | | | | Утраченный паспорт объявлен недействительным | |
Регистрационный номер | | Выдан паспорт | серия | | номер | | дата выдачи |
Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление | | Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт |